בחירת העורך

‎קורא‫/‬ת‫:‬

טראמפ והרפובליקנים מבינים כעת: רפורמת הבריאות של א...

טראמפ והרפובליקנים מבינים כעת: רפורמת הבריאות של אובמה היא הישג עצום ובלתי הפיך

,
כישלונם של טראמפ והרפובליקנים לבטל את חקיקת הבריאות של אובמה, מעידה על ההישג הפרוגרסיבי הגדול ביותר של הנשיא הקודם – הפיכת הנגישות לביטוח בריאות לזכות פוליטית באחריות הממשלה.

כותרות סוף השבוע בארה"ב עסקו בניסיון הכושל של הנשיא טראמפ ויו"ר בית הנבחרים, פול ראיין, לבטל את רפורמת הבריאות של הנשיא אובמה, The Affordable Care Act, המוכרת לנו כאובמה-קייר (Obamacare). הכישלון הפוליטי-ציבורי של הרפובליקנים, הדהד ועורר סערה ברחבי ארה"ב. ביהירותם, ניסו טראמפ וראיין להעביר חקיקה בתחום הבריאות, המהווה שישית מהכלכלה האמריקאית, בפחות משלושה שבועות. הנשיא, שהתהדר במהלך הקמפיין ביכולות המשא ומתן המופלאות שלו, גילה שקידום חקיקה במערכת פוליטית מורכבת כמו הקונגרס האמריקאי, מסובכת יותר מחתימת עסקאות נדל"ן או ניהול בתי קזינו, ואפילו יותר מהנחיית תכנית ריאליטי מצליחה.

רפורמת אובאמה-קייר הורידה את שיעור מחוסרי הביטוח לרמה הנמוכה ביותר בהיסטוריה האמריקאית בשלוש דרכים מרכזיות: סיוע לעניים בנגישות לרכישת ביטוח בריאות על-ידי מתן סובסידיות ו/או הרחבה של תכנית Medicaid הממשלתית, החלת חובה חוקית על האמריקאים לרכוש ביטוח בריאות (כאשר מי שמסרב לבטח את עצמו צריך לשלם בשל כך קנס לממשלה), והטלת רגולציה חדשה שמונעת מחברות ביטוח פרטיות להפלות לרעה אמריקאים הסובלים מבעיות רפואיות כרוניות (pre-existing conditions). ניתוח ההישגים והכישלונות של האובמה-קייר, חשובים ככל שיהיו, אינם מעניינו של מאמר זה. המשמעות החשובה יותר של חקיקה זו לחברה בארה"ב, מצויה ברובד החברתי-פוליטי-תרבותי – אובמה-קייר הובילה את אמריקה לנקודת האל-חזור בנושא אחריות הממשלה בתחום ביטוח הבריאות. לראשונה בהיסטוריה של ארה"ב, אמריקאים רבים, ביניהם לא מעט שהצביעו עבור טראמפ והרפובליקנים, מאמינים שעל הממשלה הפדרלית מוטלת אחריות לדאוג לאזרחיה לביטוח בריאות לכל אורך חייהם, הן מבחינת שיפור הנגישות הכלכלית לזכאות לביטוח, והן בהיבט הרגולטיבי של שמירה על סטנדרט בסיסי של ביטוח מינימאלי.

עדות לטענה זו ניכרת בכישלון האחרון של טראמפ. חברי הקונגרס שהפילו את ההצעה, הגיעו משני מחוזות הפוכים של המפלגה הרפובליקנית. חברי "שדולת החופש" (Freedom caucus), שמקורם האידאולוגי בתנועת מסיבת התה הקוראת לצמצום הממשל הפדרלי, זעמו על כך שההצעה לבטל את האובמה-קייר שמרה על רכיבים משמעותיים מדי מהרפורמה המקורית, כגון סיוע פדראלי לרכישת ביטוח בריאות (במתכונת שונה ופחות פרוגרסיבית) ורגולציות פרו-צרכניות, הנתפסות בעיניהם כ"רגולציה מזיקה" שמעלה מחירים שלא לצורך. מנגד, חברים מתונים (moderates) בבית הנבחרים ובסנאט, סברו כי ההצעה מקצצת חלק ניכר מדי מהסיוע הממשלתי שמעניקה האובמה-קייר לאמריקאים מעוטי היכולת לרכוש ביטוח בריאות, וכן ביקשו לשמור על הרגולציות הצרכניות שהביאה איתה הרפורמה. התנגדות ההפכים האידאולוגיים מעידה על הפינה שהאובמה-קייר דחקה את המפלגה הרפובליקנית אליה: כל חלופה מבית מדרשו של טראמפ שתפגע באופן משמעותי ברשת הביטחון החברתית שפורס החוק, תזכה לתגובת נגד פוליטית קשה מצד אמריקאים שיידעו מי לקח להם את ביטוח הבריאות שהתרגלו לקבל. מנגד, כמעט כל הצעה שתמנה את הממשלה לתפקיד משמעותי בסיוע לרכישת ביטוח בריאות ו/או תשיט רגולציות משמעותיות מדי על חברות ביטוח הבריאות, תיתקל אוטומטית בהתנגדות האגפים האידאולוגיים של הרפובליקניים הרוצים להוציא את הממשלה הפדרלית מהשוק הפרטי באופן מוחלט. טראמפ נתקל אם כן, יחד עם מפלגתו, במלכוד פוליטי קלאסי: כלוא בין האגף המפלגתי שרוצה השבה לאחור של השעון הפוליטי-חברתי, לבין האגף המפלגתי שמוכן לקבל את אובמה-קייר (תחת פורמט כזה או אחר) כמציאות הפוליטית-חברתית החדשה בארה"ב. צידוד באגף אחד אשר תבוא על חשבון האגף השני, שווה בפועל לניסיון לרבע את המעגל.

לעומת הכישלון הרפובליקני לגבש קונצנזוס בעקבות המצב החדש, הדמוקרטים מאוחדים יותר מאי פעם סביב הרעיון שהממשלה הפדרלית אחראית לספק נגישות לרכישת ביטוח בריאות בסיסי לכל אזרח. ברני סנדרס הלהיב את בסיס המפלגה הדמוקרטית בהצעתו המפורשת להחיל תכנית ממשלתית כלל ארצית שתספק ביטוח ציבורי במימון מלא מטעם הממשלה (single payer), הצעה שעד לפני מספר שנים הייתה מפילה כל קמפיין פוליטי במפלגה. מנגד, אף סנאטור או חבר קונגרס דמוקרטי, כולל אלה הנחשבים שמרנים יחסית, לא תמכו ביוזמת טראמפ להפיל את האובמה-קייר. אחדות שורות המפלגה הדמוקרטית סביב נושא הבריאות, לא התקיימה באופן כה מובהק בעבר הלא רחוק. בשעתו, הדמוקרטים התקשו להעביר את האובמה-קייר על אף שהחזיקו בנשיאות וברוב ברור בסנאט ובבית הנבחרים.  אובמה בעצמו רץ ב-2008 תחת ההבטחה שלא יחייב את כלל האמריקאים לרכוש ביטוח בריאות בחוק (כפי שאכן אובמה-קייר עושה). למעשה, המעבר והיישום של האובמה-קייר הפכה על פניה את הפרדיגמה הפוליטית: הזיהוי שלה עם ממשל אובמה הפך את נושא האחריות הפדראלית על תחום הבריאות כנושא יסוד של המפלגה הדמוקרטית כולה, בעוד קיום החוק בפועל מקטין בהדרגה את התנגדות המפלגה הרפובליקנית לאחריות הממשל הפדרלי בתחום. יוזמה כמו ביטוח בריאות ממלכתי ממשלתי מלא הינה בעלת פוטנציאל פופולאריות לא מבוטל, ויכולה לאחד בעתיד דמוקרטים ברחבי ארה"ב, החלוקים בשאלות אחרות כגון רגולציה סביבתית או רגולציה המגבילה את הזכות החוקתית לרכישת נשק. גם אם הרפובליקנים יצליחו בשנים הקרובות להגיע לסיכום כלשהו בנוגע לביטול האובמה-קייר, סביר שהניצחון יהיה קצר מועד, ואולי אף יהווה זרז לתגובת נגד דמוקרטית משמעותית בדמות חקיקה פרוגרסיבית ומקיפה יותר . השינוי התודעתי שעברה המפלגה הדמוקרטית וחלקים ניכרים מהציבור האמריקאי, לא צפויים להשתנות במהרה. כשהדמוקרטים יחזרו לעמדות השפעה, הם יהיו מאוחדים סביב הנושא הזה יותר מאי פעם. אנשים יצפו מהממשלה לדאוג בדרך כזו או אחרת לביטוח הבריאות שלהם, וציפיות אלו יעצבו את שינויי החקיקה בעתיד. הרכבת הזו יצאה מהתחנה, וכפי הנראה, לא תחזור לעולם.

האם השרשת התפיסה שביטוח בריאות בסיסי הינו באחריות המדינה צריכה להיחשב כשינוי חיובי? בעיני כן. העובדה שהמערכת האמריקאית לא מבטיחה ביטוח בריאות בסיסי לכל אורך חייו של אדם, גורמת לעלויות עקיפות רבות לציבור האמריקאי. למשל, אשפוז מחוסרי ביטוח בריאות בחדרי המיון של בתי החולים הציבוריים, מצריכה עלות גבוהה יותר עבור משלם המסים האמריקאי בהעדר ביטוח בריאות בסיסי מסובסד. למעורבות ישירה יותר של הממשלה בשוק הבריאות והבטחת כיסוי מינימלי, ישנם יתרונות רבים נוספים: שוק הבריאות מלא בכשלי שוק, כגון פערי מידע וחולשה מובנית של הצרכנים להתנהג כ"סוכנים רציונליים" מול ספקי השירות הרפואי, אותם יכולה הממשלה לפתור באופן סביר, גם אם לא מושלם. בנוסף לכך, ביטוח בריאות אוניברסאלי הוא בעל השפעות חיוביות עקיפות רבות על המשק: לדוגמה, הבטחת רשת ביטחון בסיסית בתחום הבריאות משפרת את הגמישות התעסוקתית במשק – אין חשש כי לקיחת סיכון בהקמת עסק חדש או מעבר לעבודה חדשה, יפגעו ביכולת האזרחים לספק לעצמם ולמשפחותיהם ביטוח בריאות בסיסי. שמרנים אידאולוגיים אוהבים להתהדר בכך שבניגוד לפרוגרסיביים, הם מגבשים מדיניות מתוך ניסיון ובהתאם ל"מה שעובד". עם זאת, חלקם מתקשים להודות שהניסיון בעולם מוכיח ששירותי הבריאות במדינות מפותחות אחרות טובים ויעילים יותר מאשר בארה"ב, וזאת למרות (ובהרבה מובנים בגלל) שהממשלה במדינות אלו מעורבת באופן ישיר יותר באספקת שירותי הבריאות, ברגולציה על השוק ובשליטה על המחירים.

(הערה: בכל מדינה מפותחת ישנה מערכת בריאות פרטית הפועלת לצד המערכת הציבורית ושאלת התאמת הרגולציה וגבולות הגזרה בין השוק הפרטי לזה הציבורי, היא סבוכה ומורכבת ואינני מתיימר לתת לה תשובה במאמר זה).

שמרנים שיקראו שורות אלו, ימהרו וודאי להדגיש כי הממשל הפדראלי האמריקאי מעורב גם היום בשוק הבריאות בשלל צורות, למשל כמבטח של ביטוח הבריאות לפנסיונרים (Medicare) או באמצעות מתן הטבות מס למעסיקים המספקים ביטוח בריאות לעובדיהם. כל אלה לא משנים את העובדה שלא הייתה הבטחה ממשלתית למימון ביטוח בריאות בסיסי לכלל האזרחים האמריקאים לכל אורך חייהם, בשונה משאר המדינות המפותחות. מציאות זו השתנתה עם האובמה-קייר, אשר הציבה לראשונה בהיסטוריה את יעד הכיסוי האוניברסאלי (universal coverage) כיעד מוגדר בחוק באופן רשמי, וצמצמה באופן משמעותי את הפער להשגתו.

ב-2010 שילמו הדמוקרטים מחיר פוליטי כבד על חקיקת האובמה-קייר. בעיות קטנות וגדולות יותר ביישום החוק נוצלו ככלי פוליטי אפקטיבי על-ידי הרפובליקנים, שניסו להכשיל את הרפורמה, תוך שהם משתמשים בטיעונים לא קוהרנטיים ששילבו התקפה מימין על היותה "השתלטות ממשלתית קומוניסטית", יחד עם טענות משמאל על כך שהרפורמה אינה מסייעת לאזרחים בהתמודדות עם עלויות הבריאות הגבוהות באופן מספק. כעת, משנכשלו הרפובליקנים החולשים על הנשיאות ושני בתי הקונגרס בניסיונם הראשון (ואולי האחרון) לבטל את החוק, מתברר שהאובמה-קייר כחקיקה השפיעה על ארה"ב באופן מהותי יותר משמרביתם מוכנים להודות. המערכה על הפיכת הנגישות לביטוח בריאות כזכות שממשלת ארה"ב צריכה להבטיח, ככל הנראה הוכרעה לטובת הכוחות הפרוגרסיביים. זאת, לאחר ניסיונות פוליטיים חוזרים ונשנים מצד אלו לקדם את הסוגיה במשך קרוב למאה שנה. נכונו עוד קרבות רבים בנוגע לשאלות מדיניות רבות בתחום הבריאות המורכב, ובראשן השאלה כיצד להגדיר ביטוח בריאות "בסיסי". אולם, הפיכת היכולת לרכוש ביטוח בריאות לזכות פוליטית יסודית בחברה האמריקאית, תירשם באותיות קידוש לבנה על שמו של הנשיא ה44 של ארצות הברית, ברק חוסיין אובמה. 2010 תיזכר כשנה בה חצתה אמריקה את הרוביקון והצטרפה לשאר מדינות העולם המפותחות במאבק המוצדק להבטחת ביטוח רפואי לכלל אזרחיה. כפי שאמר סגן הנשיא ביידן לאובמה בסגנונו הייחודי ביום מעבר החוק, "This is a big f—ing deal".

ביידן צדק. חקיקת האובמה-קייר הינה הישג היסטורי אדיר מנקודת מבט פרוגרסיבית. אפילו המנהיג החכם ביותר והווינר האולטימטיבי בעיני עצמו, דונאלד טראמפ, נאלץ ללמוד זאת בדרך הקשה ביום שישי האחרון.


יובל בנשלום

סטודנט שנה ג' בתכנית פכ"מ באוניברסיטה העברית. כותב על פוליטיקה ישראלית וכלל עולמית, היסטוריה, ספורט וכתיבה יצירתית-הומוריסטית. חילוני לאומי וליברלי, אך לא ימני, שמחובר לתרבות היהודית. תומך במדינת ישראל יהודית ודמוקרטית ובכלכלה חופשית עם מדינת רווחה.